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诊断 TD之后，应该如何做？
迟发性运动障碍（TD）是一种严重影响患者日常生活能力的疾病，与服用抗精神病药物密切相关，长期困扰着广大患者与临床医生。面对这一挑战，氘丁苯那嗪以其显著的疗效与良好的安全性，为TD患者带来了新的希望。在临床实践中，诊断TD之后，如何借助氘丁苯那嗪实现治疗方案的优化与个体化呢？让我们共同探讨。
病例1
基本资料：
患者女，45岁。2010年出现自言自语、行为怪异等症状诊断为精神分裂症，治疗后有好转，具体用药史不详。2016年开始接受五氟利多片控制精神病症状，服药后症状好转。2021年，患者逐渐出现口角及双手不自主抖动等症状，未予重视。现家属为求系统治疗，遂来就诊。
入院诊疗经过：
实验室检查示血小板计数及血小板压积升高；头颅平扫示双侧额叶少许小缺血灶和双上颌窦炎；甲状腺彩超示甲状腺左侧叶等回声结节声像，考虑TI-RADS 3类；异常不自主运动量表（AIMS）评分为15分（面部、口周、下颌部、舌部及上肢各3分），诊断为迟发性运动障碍（TD）。
予以奥氮平控制精神症状，予以氘丁苯那嗪控制TD症状。其中氘丁苯那嗪以6mg bid起始治疗并逐渐加量至12mg bid维持治疗。
表 患者具体用药方案
预后：
接受氘丁苯那嗪治疗后患者口角抖动明显改善，双手未见不自主震颤，AIMS评分为9分。
病例2
基本资料：
患者男，29岁，因发作性言行异常7年，口唇及四肢不自主运动1月入院。自2017年退伍后，因工作压力出现精神异常，表现为睡眠障碍、焦虑、被害妄想等症状，被诊断为精神分裂症，接受利培酮等药物治疗，病情时有波动，但生活尚能自理，能从事简单工作。
2023年9月，患者病情再次加重，表现为紧张害怕、全身发抖、摇头晃脑、全身乏力无法起床等症状，再次入院治疗，诊疗基本同前，出院后病情仍有波动。
2024年5月，患者病情进一步恶化，出现冲动伤人行为，并诉耳朵有声音真性和假性幻听，全身不断扭动，被诊断为精神分裂症伴分离转换性障碍，接受碳酸锂、艾司西酞普兰、喹硫平等药物治疗，但症状未见明显缓解，遂至我院就诊。患者既往有药源性肝损伤病史，否认其他重大躯体疾病史及精神活性物质接触史，家族史无特殊。
入院诊疗经过：
2024年9月11日入院，体格检查示口唇及四肢存在明显不自主运动，神经系统检查未见其他明显阳性体征。AIMS评分为25分，脑卒中风险评分量表（ESRS）评分为22分。实验室检查显示多项指标异常，包括红细胞压积、红细胞计数、血红蛋白浓度、血清前白蛋白下降；尿酸、心肌酸激酶、乳酸脱氢酶、总胆汁酸、天门冬氨酸上升。心电图示窦性心律，T波改变，脑电图未见异常，头部CT和MR显示双侧额叶脑沟裂稍增宽、双侧侧脑室旁少许脱髓鞘改变和大枕大池，诊断为精神分裂症和迟发性运动障碍（TD）。
予以停用利培酮、舍曲林，同时给予氯硝西泮3mg/d、氯氮平25mg/d口服。患者四肢及口唇不自主运动持续存在。9月21日起给予氘丁苯那嗪口服，起始剂量12mg/d，逐渐加量至24mg/d维持治疗。
表 患者氘丁苯那嗪片剂量调整过程
预后：
氘丁苯那嗪治疗4周后，TD症状明显好转，手部抖动显著减少，未见下肢抖动，可独立灵活行走，口唇蠕动症状消失，日常生活可自理，可清晰对话，患者及家属对治疗效果满意。
诊疗思考
▌精准识别，早期干预——TD诊断的迫切性与重要性
TD临床表现复杂多样，包括口面部无意识、重复、无目的的运动以及手指、胳膊、腿的屈伸扭转动作[1-2]，不仅损害身体功能，还严重影响患者的社会功能与生活质量，因其不可逆，故早期识别与诊断至关重要。
TD的诊断易与其他疾病症状混淆，因此临床医生在治疗前应评估患者高危因素，了解可能诱发TD的药物，应用低TD风险药物的最低有效剂量。在抗精神病药物治疗期间，应定期使用AIMS量表筛查潜在TD风险，对疑似病例应用DSM-5标准或Schooler-Kane标准确诊。病例一患者在长期口服抗精神病药物后出现口角及双手不自主抖动等症状，未予重视，经AIMS评估且排除其他疾病后诊断为TD，提示应该进一步加强公众对TD的认知。而病例二的患者在出现口周及四肢不自主运动后及时就诊并进行了干预，症状得到快速缓解。因此要重视TD的早期识别，以实现早诊早治。
▌VMAT-2抑制剂的应用—— 氘丁苯那嗪 的显著疗效
在TD确诊后，及时的干预也十分关键。值得注意的是，经过减量或停药抗精神病药物等处理后TD的总体缓解率依然很低，甚至有短期恶化的风险[3]。病例二的患者在停用利培酮、舍曲林，并给予氯硝西泮、氯氮平治疗后，四肢及口唇不自主运动持续存在，无法静止站立且吐字不清，TD症状并未缓解。
对于此类无法停药或停药后TD症状持续的患者，目前已有一些有效的药物可供选择。其中，氘丁苯那嗪作为新一代囊泡单胺转运体2（VMAT-2）抑制剂，通过抑制VMAT-2，减少多巴胺等单胺类物质在突触前的储存和释放，从而改善TD引起的不自主运动，已被视为TD的一线治疗药物[4-5]。其说明书建议推荐起始剂量12mg/d，以6mg/d为增量可每周加量一次，最大推荐日剂量为48mg；每日总剂量为12mg或以上时，分两次给药[6]。因此，在临床实践中，氘丁苯那嗪的剂量应遵守药物滴定过程，并且要根据患者的症状严重程度、耐受性以及治疗反应进行个体化调整。
病例二的患者在经过停用抗精神病药物治疗后TD症状无改善，在接受氘丁苯那嗪12mg/d起始治疗，并逐渐滴定至24mg/d维持剂量治疗4周后，不仅可清晰对话，还能独立灵活行走，生活质量得到了明显提高。病例一的患者同样在接受氘丁苯那嗪规范剂量治疗后口角不自主运动明显改善，双手也未见不自主震颤。
不仅如此，氘丁苯那嗪在多项关键性临床试验中的疗效也得到了充分验证。ARM-TD研究显示与安慰剂组相比，氘丁苯那嗪组患者的AIMS评分显著降低[7]；AIM-TD研究发现接受24mg/d和36mg/d剂量氘丁苯那嗪的患者，其AIMS评分改善幅度显著大于安慰剂组[8]。表明氘丁苯那嗪治疗TD疗效显著，而这可能与氘丁苯那嗪的药代动力学优势有关。
图 AIM-TD研究结果
氘代技术使得氘丁苯那嗪具有降低系统清除率、增加生物半衰期、降低胃肠道或肝脏中的新陈代谢比例等特点，这使得氘丁苯那嗪能够在减少使用剂量的同时保持相同的治疗水平，从而减少副作用并增强疗效[9] 。基于循证证据的不断积累与完善，在2018年美国神经病学学会（AAN）指南中，氘丁苯那嗪获得治疗TD的A级推荐[10] 。
小结
TD是一种常见的潜在致残性疾病，严重影响患者日常生活，确诊后，临床治疗的重点转向寻找有效方案以缓解症状并改善预后。VMAT-2抑制剂氘丁苯那嗪凭借其有效性和良好耐受性，已成为TD治疗的主要选择。在临床实践中，应根据患者病情，逐步调整其剂量至适当的维持剂量，以确保患者能够获得最大的治疗效益。
参考文献：
[1]Correll C U, Kane J M, Citrome L L. Epidemiology, Prevention, and Assessment of Tardive Dyskinesia and Advances in Treatment[J]. J Clin Psychiatry, 2017,78(8):1136-1147.
[2]Kane JM. Assessing Patients for Tardive Dyskinesia. J Clin Psychiatry[J]. 2017 Nov/Dec;78(9):e1428.
[3]Randhawa J , Mehanna R. Drug induced parkinsonism: Symptomatic beyond 22 months[J]. Parkinsonism Relat Disord, 2019,66:267-268.
[4]袁俊亮, 谭云龙, 王强, 等. 迟发性运动障碍的诊疗研究进展[J]. 中华精神科杂志, 2024,57(2):121-128.
[5]王喜喜,万新华. 迟发性运动障碍的临床诊治进展 [J]. 协和医学杂志, 2022, 13 (04): 644-651.
[6]氘丁苯那嗪说明书（修订日期2023年7月18日）.
[7]Fernandez H H, Factor S A, Hauser R A, et al. Randomized controlled trial of deutetrabenazine for tardive dyskinesia: The ARM-TD study[J]. Neurology, 2017,88(21):2003-2010.
[8]Anderson K E, Stamler D, Davis M D, et al. Deutetrabenazine for treatment of involuntary movements in patients with tardive dyskinesia (AIM-TD): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial[J]. Lancet Psychiatry, 2017,4(8):595-604.
[9]Niemann N, Jankovic J J D. Treatment of Tardive Dyskinesia: A General Overview with Focus on the Vesicular Monoamine Transporter 2 Inhibitors[J], 2018, 78(5): 525-541.
[10]Bhidayasiri R, Jitkritsadakul O, Friedman JH, Fahn S. Updating the recommendations for treatment of tardive syndromes: A systematic review of new evidence and practical treatment algorithm. J Neurol Sci. 2018;389:67-75
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